全縣新農(nóng)合工作總結(jié)

目錄/提綱：……
一、新農(nóng)合工作基本概況
二、開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金監(jiān)管的具體做法
（一）定政策，做好兩個方案
（二）建機(jī)制，做實(shí)七項(xiàng)制度
（三）強(qiáng)業(yè)務(wù)，抓實(shí)經(jīng)辦能力建設(shè)
（四）促動力，調(diào)動經(jīng)辦機(jī)構(gòu)積極性
（五）一表成就執(zhí)行力
二、主要成效
三、工作體會
四、下步工作打算
……
創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制 優(yōu)化工作流程 有效確保醫(yī)保基金安全

**縣位于**省西南邊陲，**市西部，總面積**平方公里，農(nóng)業(yè)人口**人，是集邊境、山地、熱區(qū)于一體的少數(shù)民族聚居地。長期以來，農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”始終是我縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一大難題。**縣自2007年開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）工作以來，縣委、政府、人大、政協(xié)高度重視，始終把做好新農(nóng)合工作作為為民辦實(shí)事、辦好事的民心工程、德政工程來抓；在組織領(lǐng)導(dǎo)、宣傳動員、基線調(diào)查、人員管理、基金籌集、基金監(jiān)管、制度運(yùn)行等方面做了大量工作，通過各級部門和農(nóng)民群眾的積極參與，全縣初步形成了一級抓一級、層層抓落實(shí)的良好運(yùn)行機(jī)制，各項(xiàng)工作已逐步納入了科學(xué)管理、規(guī)范運(yùn)作、健康發(fā)展的良性軌道，得到了農(nóng)民群眾的普遍歡迎和認(rèn)可，也多次受到上級業(yè)務(wù)主管部門的表揚(yáng)，2012年被市政府表彰為新農(nóng)合先進(jìn)縣，連續(xù)六年參合率達(dá)95%以上（2010年95.46%、2011年97.85%、2012年98.85%、2013年99.65%、2014年99.68%、2015年99.70%），連續(xù)四年名列全市第一名（2012年至2
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用標(biāo)準(zhǔn)超支，則給予補(bǔ)撥補(bǔ)償額，不承擔(dān)超支金額；若全縣新農(nóng)合資金無結(jié)余，則在得不到政府補(bǔ)助的情況下由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按各自超支新農(nóng)合資金比例承擔(dān)全縣新農(nóng)合超支金額；未出現(xiàn)超支的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)全縣新農(nóng)合超支金額；若出現(xiàn)年度全縣新農(nóng)合資金結(jié)余，則按結(jié)余資金5%獎勵經(jīng)考核為優(yōu)秀的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種付費(fèi)模式。
該模式是“門診總額包干和床日付費(fèi)制”的延伸，同比易操作、便監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不抵觸、不盲目攀比次均費(fèi)用的高低，看重的是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，追求優(yōu)秀獎勵基金；有利于發(fā)揮醫(yī)療常規(guī)診治及按醫(yī)療常規(guī)監(jiān)管，資金易結(jié)算不繁瑣，完全回歸常態(tài)化醫(yī)療但又受新農(nóng)合政策的監(jiān)管和總基金的約束。
（二）建機(jī)制，做實(shí)七項(xiàng)制度
一是明確權(quán)利義務(wù)和罰則，做實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。協(xié)議管理的目的：事先告知權(quán)利義務(wù)，有利于事后監(jiān)管，避免不必要的糾紛。實(shí)行一年一簽制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦相應(yīng)與村級簽訂“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議服務(wù)書”。在協(xié)議中，重點(diǎn)闡明了各自權(quán)利和義務(wù)，承擔(dān)的責(zé)任，責(zé)任按違約資金的2倍進(jìn)行懲處，由衛(wèi)生監(jiān)督所進(jìn)行處罰。2012年合管辦共扣款31.60萬元，衛(wèi)生監(jiān)督所罰金4萬余元；2013年扣款84.06萬元；2014年扣款91.81萬元，罰金1萬余元。
二是建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理辦法。分級管理是指合管辦按行政級別對不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的管理，即縣級合管辦牽頭全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，重點(diǎn)管理縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦管理鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級主要管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)施分級管理，實(shí)行責(zé)任承擔(dān)制，在一定程度上解決了縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人少事多、監(jiān)管缺位的問題。
三是建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分片（區(qū)）管理辦法。分片（區(qū)）管理是指縣鄉(xiāng)合管辦監(jiān)管人員根據(jù)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量各自劃分管理，承擔(dān)相關(guān)監(jiān)管責(zé)任及業(yè)務(wù)指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查等工作。做到監(jiān)管員和指導(dǎo)員每年下鄉(xiāng)深入指導(dǎo)不少于2次，實(shí)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)對口銜接，有利于工作人員主觀能動，自覺深入監(jiān)督管理。
四是建立自我管理、自我約束機(jī)制。我縣縣鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)立合管科作為醫(yī)院經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，成員由醫(yī)院院長或副院長、財務(wù)人員、結(jié)報員、收費(fèi)人員等組成，明確各自職責(zé)，結(jié)報員負(fù)責(zé)收集上報本級的新農(nóng)合或新農(nóng)合大病補(bǔ)充保險報銷材料，按要求錄入、計(jì)算數(shù)據(jù)、裝訂材料等；財務(wù)人員負(fù)責(zé)審核申報數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確無誤；收費(fèi)員對患者進(jìn)行現(xiàn)場結(jié)報并宣傳政策；院長或副院長負(fù)責(zé)最終審核、簽字、蓋章認(rèn)可。自我管理機(jī)制的建立，變“要我管”為“我要管”，有利于業(yè)務(wù)規(guī)范，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在問題。
五是從日常工作審核做起，做實(shí)三級審核制度。我縣建立了日常工作“三級”審核工作機(jī)制，三級審核是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在減免補(bǔ)償新農(nóng)合資金過程中，根據(jù)各自職責(zé)，實(shí)行“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦復(fù)審、縣合管辦終審”的一種工作機(jī)制。在實(shí)施過程中，統(tǒng)一報送時間、統(tǒng)一審核資料、統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)的“三統(tǒng)一”是前提。通過有效實(shí)施“三級”審核工作制度，六年來，共扣除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理補(bǔ)償266.26 萬元，挽回參合居民補(bǔ)償資金13.36 萬元。主要措施包括：
1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審。重點(diǎn)審核病人是否參加本年度合作醫(yī)療，身份證照片是否屬于報銷者本人，姓名等信息是否正確；審核病人報銷材料是否齊全；審核合作醫(yī)療證報銷補(bǔ)償遞減是否登記。通過審核，可以有效杜絕借證就醫(yī)、補(bǔ)償金額超出封頂線等。
2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦復(fù)審和縣合管辦終審。在合管辦審核中，實(shí)行醫(yī)療審核+財務(wù)審核+負(fù)責(zé)人終審。醫(yī)療審核：我們做到了“一審報銷資料是否齊全；二審醫(yī)療用藥是否合理；三審收費(fèi)是否合理；四審報銷標(biāo)準(zhǔn)是否正確；五審是否屬于報銷范圍；六審考核扣分扣款”。財務(wù)審核：我們做到了“是否存在多申報、少補(bǔ)償，紙質(zhì)數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)是否一致，住院發(fā)票是否真實(shí)，扣分扣款是否準(zhǔn)確等”。概況一句話“不能多、不能少、要真實(shí)、要一致、要準(zhǔn)確”。
在合管辦審核中，我們還圍繞“三驗(yàn)、五查、七對、一回訪”開展工作，嚴(yán)把審核關(guān)�！叭�(yàn)”：即驗(yàn)患者是否參加本年度合作醫(yī)療，驗(yàn)醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票是否真實(shí)，驗(yàn) ……（未完，全文共6051字，當(dāng)前僅顯示2125字，請閱讀下面提示信息。收藏《全縣新農(nóng)合工作總結(jié)》）