干部學習講座：新醫(yī)改的新方向

目錄/提綱：……
一、新醫(yī)改方案的三條陽關(guān)道
（一）第一條陽光道，走向全民醫(yī)療保險
（二）第二條陽光道，政府主導的多元投入
（三）第三條陽光道，公立醫(yī)院走向法人化
二、新醫(yī)改方案的三大挑戰(zhàn)
（一）公立醫(yī)院回歸公益性
（二）公立醫(yī)院取消以藥養(yǎng)醫(yī)
（三）基本藥物制度的基本框架
……
新醫(yī)改的新方向
顧昕　
北京大學政府管理學院教授

前言
我們今天講課的內(nèi)容是新醫(yī)改的新方向。
首先，簡要的介紹新醫(yī)改方案的背景。新醫(yī)改方案是在今年的4月6日正式公布出來。在去年的10月14日公布了新醫(yī)改方案的征求意見稿，社會各界方方面面都可以提出自己的意見。從征求意見稿到新醫(yī)改方案正式公布確實有許多修改。我們確實比較了最后的新醫(yī)改方案和征求意見稿，發(fā)現(xiàn)有130多處實質(zhì)性的修改，修改的內(nèi)容是很多的。
新醫(yī)改方案大體上是這樣一個情形。2005年夏天，國務院發(fā)展研究中心發(fā)表了一份報告，報告由中國青年報刊登出來，報告的結(jié)論是“我們過去20年的醫(yī)療衛(wèi)生_改革基本不成功”。這個報告的結(jié)論是很有震動性的。國務院的研究機構(gòu)居然說自己的改革基本不成功。這個引起震動非常大。既然有這樣的結(jié)論，那么就要找出基本不成功的理由以及提出怎么樣讓它成功的辦法。簡單地說，國務院發(fā)展研究中心發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生_改革過去20年的改革基本不成功的原因就是因為搞了市場化，所有人都想賺錢，醫(yī)藥費用就漲的非常之快，對老百姓來說看病貴，對很多沒錢的人來說就看病難了。所以，它就基本不成功了。照這個邏輯，改革也很簡單，就是取消市場化，在某種意義上回歸計劃_，國家什么都管，一切就好了。
這種看法一提出來了，就引起許多爭論。假如說原來的改革是由于市場化搞糟了。那么，其實改革有兩種辦法，第一個辦法是不要市場化；第二個辦法是把市場化搞好，繼續(xù)推進它改革。醫(yī)藥費漲的太快了，就想辦法讓它漲得不太快，或者說讓老百姓享受醫(yī)療保障，漲得快了也沒關(guān)系，有人來付錢了就好了�？傊k法有許多，不一定要取消市場化，回歸計劃_。所以，新醫(yī)改出現(xiàn)了兩種不同的思路，一種就是取消市場化，回歸計劃_；還有一種就是繼續(xù)向前走，把市場化搞好。
在2006年底，成立了國家部級的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，小組的成立表明我們國家正式要推行新醫(yī)改了。小組的主要工作就是起草現(xiàn)在看到的新醫(yī)改方案。在起草的過程中，第一件事就是邀請了七家機構(gòu)來各自獨立的提交一份自己的方案。這七家機構(gòu)跟部委沒關(guān)系，從而避免部委的部門利益會影響國家新醫(yī)改政策的形成。第一個機構(gòu)就是國務院發(fā)展研究中心，是國務院下屬機構(gòu)，但總之是獨立于各部委的。除了國務院發(fā)展研究中心以外，還有北京大學、復旦大學、北京師范大學，以及世界銀行、世衛(wèi)組織和麥肯錫公司三家外國機構(gòu)。
我當時在北京師范大學，主筆了北京師范大學的新醫(yī)改的報告。北京師范大學是第七家被邀
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常粗。我說的粗、細是表明什么意思呢？是表明“錢”的關(guān)系。我們現(xiàn)在的三角關(guān)系是上面兩條線非常細，最下面的那條線非常粗。也就是說，現(xiàn)在看病、治病有相當一部分人沒有保險，從自己兜里掏錢，那么從自己兜里掏錢當然貴了，我們醫(yī)藥費用有的時候正常的講就是挺貴的，例如做個大手術(shù)了諸如此類。吃一些治命的藥，有些藥經(jīng)過多少年的研發(fā)，都是錢啊，所以比較貴也不奇怪。在正常情況下，有的時候也很貴�？床　⒅尾�，有很多人把病治好了很高興，就回家了，有的人送了錦旗，還有的還送紅包，真的要感謝人家，因為人家治病救人了。但是沒治好，心情就很郁悶啊�；顺汕先f的錢，最后莫名其妙沒有治好，就要懷疑別人又讓你過度的消費了，多讓你掏錢了，就是所謂的多開藥、多檢查，還開貴藥。這樣的事情，很遺憾現(xiàn)在還確實有。這就是現(xiàn)在看到的醫(yī)療衛(wèi)生體系的弊病，我們現(xiàn)在都知道。這種現(xiàn)象在學術(shù)界叫做供方誘導過度消費。這種現(xiàn)象其實哪兒都存在，只要是病人自己掏錢，來看病治病這個現(xiàn)象就會存在。
這個現(xiàn)象就是所謂的市場化，跟買東西一樣，病人是消費者，消費的是醫(yī)療服務，這就是市場關(guān)系。有的人說這不能市場，治病救人怎么能是市場關(guān)系呢？這樣一來事情就成一鍋粥。其實，世界各國都存在這種現(xiàn)象。要克服市場關(guān)系出現(xiàn)的這樣一個問題，很簡單，把三角形弄好就行了。我們現(xiàn)在，老百姓看病、治病現(xiàn)在來付錢，醫(yī)生給老百姓看病、治病，這個關(guān)系不對等，老百姓也不知道醫(yī)生怎么治病、怎么吃藥是合理的，如果讓老百姓過度消費，老百姓很不高興。但是你也沒脾氣，老百姓也不懂，這叫信息不對稱。有的人說，因為信息不對稱，索性不要市場了，這樣簡單化當然不行。既然信息不對稱，那就想辦法讓它對稱，也就是我們這三角形所體現(xiàn)的，引入第三方叫醫(yī)保機構(gòu)。平時沒病的時候就參保，就是上面那條線變粗了，把錢給醫(yī)保機構(gòu)，醫(yī)保機構(gòu)錢多了就是一個團購者，它來付賬。最后，如果醫(yī)保機構(gòu)拿錢非常多，老百姓就是參保者，看病、治病時老百姓付小頭，醫(yī)保機構(gòu)付大頭，這事就好辦了。既然醫(yī)保機構(gòu)付大頭，就讓醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)去討價還價，跟老百姓就沒關(guān)系了，看病就不貴了。所以走向全民醫(yī)保是非常重要的。我們解決這個問題，不是讓醫(yī)療機構(gòu)不賺錢。如果醫(yī)療機構(gòu)都不賺錢，醫(yī)護人員賺的非常少，那么年輕人誰還學醫(yī)呀？如果不學醫(yī)以后的普通醫(yī)生就會越來越少，那名醫(yī)就沒了，那么老百姓以后看病就難了。所以這是個非常糟糕的思路。其實在全世界，醫(yī)生的收入都是在社會的平均工資以上好多倍，在發(fā)達國家是3到5倍，發(fā)展中國家5到10倍。為什么發(fā)展國家是5到10倍，很簡單，給不了那么多錢，醫(yī)生就到發(fā)達國家了。
所以，我們解決看病貴最大的根本，不是讓醫(yī)療機構(gòu)便宜，讓它們低價運行，這種思路不對。正確的思路應該是走向全民醫(yī)保，大家都參保。都參保了，第一個你看病、治病就付小頭了，是解決看病貴的良方，民眾醫(yī)藥的風險就分攤了，在健康人和生病的人之間分攤了，在有病的時候和沒病的時候分攤了，那豈不看病就不貴了。很多地方的領(lǐng)導同志每次開兩會的時候操心，因為民眾反應的最大的問題就是看病貴的問題。很多領(lǐng)導同志確實要解決民生問題，一到兩會就去問醫(yī)療界的代表，詢問你們有什么辦法可以解決看病貴。但這不歸他們管，看病貴，歸醫(yī)保管，看醫(yī)保是不是健全，老百姓是不是都能參保，這是最關(guān)鍵。
（2）推進全民醫(yī)保，促進社會公平
走向全民醫(yī)保的第二個好處，是促進社會公平。我們國家在2000年被世衛(wèi)組織191個會員國評估。這個評估的是各國的衛(wèi)生體系的績效的一個排名。排名包括許多指標，其中有一項是衛(wèi)生費用分攤的公平性，我們國家在這個指標上排倒數(shù)第四。這是很不好的一件事，我們要想辦法改。怎么改呢？推進全民醫(yī)保。
（3）直接推動經(jīng)濟發(fā)展，擴大內(nèi)需
推進全民醫(yī)保還有很多好處，它還可能直接推動經(jīng)濟發(fā)展，擴大內(nèi)需。也就是說，老百姓你不用攢那么多錢了，沒事兒等著看病治病了。說不定消費能擴大一點兒。
（4）推進全民醫(yī)保，促進新農(nóng)村建設
走向全民醫(yī)保的第四個好處，是促進新農(nóng)村建設。
（5）形成第三方購買者，改變醫(yī)療機構(gòu)的行為
走向全民醫(yī)保的第五個好處，是形成第三方購買者，改變醫(yī)療機構(gòu)的行為。這就是我剛才講的三角形。
有了這個團購者，它就可以和醫(yī)療機構(gòu)討價還價，讓它好好的給參保者合理的服務、合理的用藥。，要是沒有第三方購買者，這個可能性是不存在的。
2. 走向全民醫(yī)療保險：新醫(yī)改方案的指導思想
要推進全民醫(yī)保新醫(yī)改方案已經(jīng)明確了。新醫(yī)改方案當初很多人提出思路就是政府要推進全民醫(yī)保，政府主導。所以新醫(yī)改方案提出政府主導與市場機制相結(jié)合，這是新醫(yī)改方案的指導思想。
（1）政府主導新醫(yī)改
政府主導的一件事就是全民醫(yī)保，如果政府不主導，就不能實現(xiàn)全民醫(yī)保。世界上發(fā)達國家中，只有一個國家沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保，這個國家是美國。美國為什么沒實行全民醫(yī)保？因為它有14%到20%的人什么醫(yī)保都沒有，我們國家還有50%的人什么醫(yī)保都沒有。美國為什么沒實行全民醫(yī)保？因為美國是以商業(yè)醫(yī)療保險為主建立了醫(yī)保體系，商業(yè)醫(yī)療保險肯定是實行不了全民醫(yī)保的。美國也正在推進美國的新醫(yī)改，這就是奧巴馬總統(tǒng)競選綱領(lǐng)的健保改革。
政府推進了全民醫(yī)保，這就意味著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性可以推進了。新醫(yī)改方案的基調(diào)就是要回歸公益性。什么叫回歸公益性？公益性指的是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，它的定義新醫(yī)改方案并沒有說清楚。我們的理解是，公益性就是人人有病能醫(yī)，這也是胡錦濤同志十七大報告里面提出來的，應該人人有病能醫(yī)，老有所養(yǎng)等方方面面。那么怎樣實現(xiàn)公益性呢？就是政府推進全民醫(yī)保，這非常重要。
沒有必要強調(diào)公立醫(yī)院的所謂的公益性。政府推進了全民醫(yī)保，大家看病治病就可以了�，F(xiàn)在又強調(diào)社會公益性，這是什么意思呢？這又沒說清楚。新醫(yī)改方案中沒有明確解釋。什么叫公立的社會公益性呢？不講明白。但是我們常人的理解就是它便宜。可我們剛才講了，如果公立醫(yī)院很便宜，那能把事情辦好嗎？
（2）醫(yī)療服務可以由市場引導
醫(yī)療服務可以由市場引導。醫(yī)療服務市場化沒關(guān)系，有全民醫(yī)保就好辦了，有人付賬不就行了。所以，醫(yī)院也好，公立的也好，民營的也好，市場就市場，不怕什么。
世界各國都有公立醫(yī)院，也有民辦的非盈利醫(yī)院。公立醫(yī)院也好，民營的非盈利性醫(yī)院也好都是所謂的非營利性的組織，有時也叫慈善醫(yī)院。慈善中的醫(yī)護人員的收入就很低嗎？不是這樣的，他們收入也非常高。如果收入低，那好的醫(yī)護人員就招聘不到，那么醫(yī)療服務水平就很低。
3. 走向全民醫(yī)療保險可以用三句話來概括
走向全民醫(yī)療保險是新醫(yī)改方案中說的最明確的一部分，它的明確用三句話來概括是：社會醫(yī)療保險為主，商業(yè)醫(yī)療保險為輔，醫(yī)療救助都理，要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。
基本醫(yī)療保障體系由三個部分組成：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。這三個醫(yī)保，老百姓都是要繳費的，參保者要繳費。繳不起怎么辦？我們有城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，替老百姓繳費，由財政出錢。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是由民政部門來主管，民政部門確定了誰是被救助的，由財政付錢讓他們參保。這些人不用自己掏錢，你在農(nóng)村就免費獲得新農(nóng)合卡，你在城里就獲得城鎮(zhèn)醫(yī)�？ā３青l(xiāng)醫(yī)療救助，這件事已經(jīng)做了好多年了，相當一部分公務員自己都不大知道有這事。其實，我們政府做了很多推進民生的事，但我們自己都搞不清楚。
這些是基本的醫(yī)療保障，當然還有不基本的。比如，發(fā)病率較低但是費用非常高的這些醫(yī)療服務，像白血病換骨髓動不動就要30、40萬，這基本有個封頂線，頂多能報15萬或者20萬，剩下的那部分可以發(fā)展商業(yè)保險或者醫(yī)療保險來覆蓋這些東西，當然也要鼓勵一些慈善性的醫(yī)療救助，多弄一些錢來幫助大家。
4. 走向全民醫(yī)療保險的近三年工作重點
醫(yī)保的近三年工作重點：在未來三年內(nèi)參保率提高到90%以上。
不用100%，因為現(xiàn)在還有5、6%的人現(xiàn)在還在享受公費醫(yī)療，當然公費醫(yī)療要改革并入到職工醫(yī)療里邊。另有4、5%的人比較富裕，購買商業(yè)保險，基本醫(yī)療保險沒有覆蓋他們沒有關(guān)系。所以10%的人大家不要操心，參保率提高到90%也就是全民參保了。其實新農(nóng)合已經(jīng)做到這一點了，城里還比較麻煩。從今年開始，全面推開城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，去年是333個城市來試點，今年全面推開。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，一些企業(yè)困難了、關(guān)閉了，交不起城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費，對這樣的企業(yè)由政府來出錢�？傊鲂╁X，政府的補貼水平提高一些，民眾的繳費水平也提高，就是醫(yī)保機構(gòu)要弄來更多的錢，就是剛才的那個三角形，上面這邊這條邊要變得非常粗，是要弄到更多的錢；另一邊也要粗，就是醫(yī)保機構(gòu)要花出去。新醫(yī)改方案的是說法就是，合理控制醫(yī)保基金 ……（未完，全文共25343字，當前僅顯示4558字，請閱讀下面提示信息。收藏《干部學習講座：新醫(yī)改的新方向》）