縣社會醫(yī)療保險中心2021年工作總結(jié)及2022年工作計劃

目錄/提綱：……
一、基本情況
1、參保及資金籌集情況
2、資金使用情況
二、重點工作完成情況
四是組織實施對接幫扶工作
2、醫(yī)保政策下基層，送醫(yī)送藥送健康
3、狠抓行風(fēng)建設(shè)，優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)
一是簡化申報材料，提高工作效率
二是積極創(chuàng)新，實現(xiàn)“一站式”轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
三是深化服務(wù)水平，強化管理服務(wù)水平
4、完善智能審核功能，促進稽核監(jiān)管信息化，對違規(guī)保持高壓態(tài)勢零容忍
5、積極推進信息化建設(shè)，確保新系統(tǒng)上線工作順利開展
三、目前存在的問題
1、“一窗口辦”、“綜合服務(wù)柜臺”模式進展稍慢
二是管理難度較大，風(fēng)險_因素增加
2、居民參保費用提高，2022年醫(yī)保征繳進展較慢
3、醫(yī)保管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)推送延遲，智能審核系統(tǒng)不能做到即時審核
4、住院次均費用增長較快，自費比例較高，實際住院補償比較低
四、2022年工作計劃
1、加強部門協(xié)調(diào)，確保應(yīng)保盡保
2、深入開展“學(xué)黨史”主題教育，我為群眾辦實事
3、繼續(xù)完善智能審核系統(tǒng)功能，全面提升稽核效率
4、探索支付方式改革
5、配合指導(dǎo)緊密型醫(yī)共體建設(shè)工作的開展
……
縣社會醫(yī)療保險中心2021年工作總結(jié)及2022年工作計劃

今年以來，在縣委、縣政府正確領(lǐng)導(dǎo)和高度重視下，在縣醫(yī)保局黨組的精心指導(dǎo)下，在各職能部門的大力支持下，全縣醫(yī)保工作者堅持以確保資金安全為前提，以保障全縣參保居民利益為重點，以強化監(jiān)管為核心，全面深入貫徹落實中央、省、縣有關(guān)醫(yī)保政策及精準(zhǔn)扶貧政策精神，按照上級工作部署，緊緊圍繞工作目標(biāo)，精心安排，恪盡職守，團結(jié)協(xié)作，奮力拼搏，認(rèn)真完成了年初制定的各項工作任務(wù)，確保全縣醫(yī)保工作穩(wěn)步向前并保持了良好的發(fā)展態(tài)勢。具體匯報如下：
一、基本情況
1.參保及資金籌集情況。
2021年，全縣城鄉(xiāng)居民共有116727人參保，與去年基本持平；其中個人籌資280元/人，計款32677萬元；各級財政補助按照580元/人補助，計款67701萬元；合計當(dāng)年籌資100378萬元。
職工醫(yī)療保險參保44418人，生育保險參保人數(shù)30324人。共征繳醫(yī)�；�11369萬元，其中統(tǒng)籌基金8649萬元，生育保險基金546萬元，個人賬
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好醫(yī)療保障各項優(yōu)惠政策；四是組織實施對接幫扶工作。
截止10月25日，困難群眾大病保險報補9792人次、補償金額343.18萬元，大病補充保險報補15157人次，補償資金87.88萬元；醫(yī)療救助困難群眾報補127181人次，救助金額2012萬元。極大的解決了困難群眾“因病返貧、因病致貧”的問題，有力的促進了鞏固了脫貧攻堅成果與鄉(xiāng)村振興的有效銜接。
2.醫(yī)保政策下基層，送醫(yī)送藥送健康。
自省醫(yī)保局確定我縣為宣傳試點縣以來，**縣醫(yī)保局成立醫(yī)保政策進村進社區(qū)宣傳宣講領(lǐng)導(dǎo)小組，制定具體宣傳措施，對醫(yī)保政策進行多種形式了廣泛的宣傳。聯(lián)合醫(yī)院開展“下基層暨送政策、送醫(yī)、送健康義診活動”，同時把“云上**”、“**融媒”廣播電臺、電視臺、等主要媒體和網(wǎng)站、微信公眾號、微博、手機短信等新媒體為醫(yī)保政策宣傳基地。隨著宣傳工作的不斷深入，醫(yī)保政策不斷深入人心。
3.狠抓行風(fēng)建設(shè)，優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)。
一是簡化申報材料，提高工作效率。醫(yī)保經(jīng)辦中心簡化零星手工報銷材料，取消報銷時住院病例復(fù)印件的提供，實現(xiàn)了“最多跑一次”，受到了參保群眾高度贊揚。
二是積極創(chuàng)新，實現(xiàn)“一站式”轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。為快速辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，我縣今年實行《縣域外轉(zhuǎn)診管理辦法》，與企業(yè)微信外轉(zhuǎn)小程序配套使用。患者需上轉(zhuǎn)時，由經(jīng)治醫(yī)生填寫居民縣外轉(zhuǎn)診電子申請單，經(jīng)科主任審批和值班院長同意后發(fā)醫(yī)保經(jīng)辦中心備案并辦理電子轉(zhuǎn)診，經(jīng)治醫(yī)生將電子回執(zhí)單發(fā)送患者手機（或者在轉(zhuǎn)診醫(yī)院打印），患者不需前往醫(yī)保經(jīng)辦中心辦理，全程信息在跑路，約10分鐘時間，實現(xiàn)了高效、便捷的“一站式”轉(zhuǎn)診。
三是深化服務(wù)水平，強化管理服務(wù)水平。做好醫(yī)共體監(jiān)督及業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，加強經(jīng)辦中心的行風(fēng)建設(shè)，全面落實經(jīng)辦窗口“好差評”評價機制，積極開展“創(chuàng)先爭優(yōu)”活動，推動“文明服務(wù)窗口”建設(shè)，激勵窗口工作人員的服務(wù)提升，群眾滿意度達98%。
4.完善智能審核功能，促進稽核監(jiān)管信息化，對違規(guī)保持高壓態(tài)勢零容忍。
在去年的基礎(chǔ)上，我縣今年繼續(xù)大力完善智能審核功能，力求全天候無遺漏監(jiān)測。智能監(jiān)控審核依據(jù)《**省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《**省醫(yī)療服務(wù)價格目錄》等目錄，以及《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中國藥典》、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方書寫管理規(guī)定》等作為臨床審核指導(dǎo)依據(jù)。以審核準(zhǔn)確性和審核效率為前提，審核啟用“過度用藥、重復(fù)給藥、不合理住院、單病種類規(guī)則、低標(biāo)準(zhǔn)入院、超醫(yī)保支付政策用藥、中成藥多聯(lián)使用、活血化瘀類中成藥重復(fù)用藥等”40大項（其中可疑規(guī)則11項、違規(guī)規(guī)則29項）642658條審核規(guī)則。通過內(nèi)置醫(yī)保醫(yī)學(xué)知識庫對“三合理一規(guī)范”進行事前實時提醒、事中控制攔截和事后分析處理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員和參保病人的就醫(yī)行為，合理規(guī)避醫(yī)保基金風(fēng)險，維護參保群眾利益。
截止目前，智能審核系統(tǒng)對縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)費用實現(xiàn)全覆蓋審核，共審核病歷84271份，違規(guī)23266人次，拒付違規(guī)醫(yī)�；�185.04萬元。違規(guī)金額占比0.60%。通過移動稽核和飛行檢查平臺查處掛床住院164人次，拒付違規(guī)金額51.51萬元。下達整改意見建議書8份，交辦相關(guān)科室協(xié)助調(diào)查案件8件。
另外，我縣成立異地結(jié)算管理科室，負(fù)責(zé)對縣域外異地結(jié)算患者進行監(jiān)督管理，初步在異地清算平臺上進行了費用審核，對339人次涉嫌違規(guī)的40余萬元進行了拒付。
5.積極推進信息化建設(shè)，確保新系統(tǒng)上線工作順利開展。
按照省醫(yī)療保障部門上線工作部署，為加快實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、醫(yī)保數(shù)據(jù)規(guī)范統(tǒng)一、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一，信息中心 ……（未完，全文共3845字，當(dāng)前僅顯示1942字，請閱讀下面提示信息。收藏《縣社會醫(yī)療保險中心2021年工作總結(jié)及2022年工作計劃》）