破解商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“珍瓏”棋局

　　我國(guó)的醫(yī)療保障體系還不完善，從目前的情況看，城鎮(zhèn)職工主要依靠社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（社保），屬于一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會(huì)保險(xiǎn)。截至**年月底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)突破億人，達(dá)到萬(wàn)人。盡管數(shù)目不小，但就全國(guó)而言，占城鎮(zhèn)居民的比率還不到，即使是在億多城鎮(zhèn)勞動(dòng)者中，大多數(shù)亦未能被覆蓋；至于農(nóng)村居民（包含進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工），大多數(shù)處于醫(yī)療保障機(jī)制缺失狀態(tài)。
　　
　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的倍左右，在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)為～萬(wàn)元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)萬(wàn)元以上，兩者之間存在較大缺口。
　　
　　商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間
　　
　　建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來(lái)看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒(méi)有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險(xiǎn)種類(lèi)別來(lái)看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇，而目前我國(guó)還沒(méi)有一家專(zhuān)業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)也只是作為壽險(xiǎn)的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國(guó)近年來(lái)的健康險(xiǎn)增長(zhǎng)依然迅速，年度我國(guó)健康險(xiǎn)
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需要專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險(xiǎn)公司這方面的專(zhuān)業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。
　　
　　適合健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏
　　
　　品種單調(diào)，個(gè)性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場(chǎng)上沒(méi)有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而一些險(xiǎn)種又是以附加險(xiǎn)形式隨主險(xiǎn)開(kāi)展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿(mǎn)足人們的需求；國(guó)際上成熟的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)一般包含四大類(lèi)產(chǎn)品：醫(yī)療費(fèi)用給付類(lèi)、失能收入損失補(bǔ)償類(lèi)、長(zhǎng)期護(hù)理保障類(lèi)和疾病給付類(lèi)。我國(guó)雖已有多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但主要集中在第一類(lèi)上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。
　　
　　癥結(jié)所在
　　
　　健康險(xiǎn)的癥結(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專(zhuān)業(yè)技術(shù)要求高。
　　
　　第一，從管理上說(shuō)，健康險(xiǎn)對(duì)案件的管理不是結(jié)果管理，而是過(guò)程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”�！熬歪t(yī)事件”是一個(gè)完整的過(guò)程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。其次從協(xié)調(diào)管理上說(shuō)，在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)保障部門(mén)、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險(xiǎn)的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長(zhǎng)短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，社會(huì)保障部門(mén)與商業(yè)保險(xiǎn)公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對(duì)合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
　　
　　第二，從風(fēng)險(xiǎn)控制上說(shuō)，壽險(xiǎn)的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴(lài)于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險(xiǎn)人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，其經(jīng)營(yíng)的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無(wú)病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險(xiǎn)要比壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn)，而對(duì)于健康險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過(guò)度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要部分。
　　
　　第三，從費(fèi)率厘定上說(shuō)，人壽保險(xiǎn)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險(xiǎn)所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險(xiǎn)受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提上又不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。
　　
　　智能化系統(tǒng)解決之道
　　
　　健康險(xiǎn)這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿(mǎn)足健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿(mǎn)足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問(wèn)題的關(guān)鍵。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U(xiǎn)智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過(guò)程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。
　　
　　智能化系統(tǒng)通過(guò)科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個(gè)“就醫(yī)事件”，從而實(shí)現(xiàn)有效的過(guò)程管理。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實(shí)時(shí)發(fā)生性，需要有效的過(guò)程_系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)_的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險(xiǎn)人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時(shí)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開(kāi)始進(jìn)行處理。在這種情況下要對(duì)就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐，由于對(duì)某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。通過(guò)過(guò)程管理，能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對(duì)稱(chēng)，使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過(guò)過(guò)程管理，結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力，極大地降低 ……（未完，全文共6121字，當(dāng)前僅顯示2149字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《破解商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的“珍瓏”棋局》）