淺議＊＊區(qū)醫(yī)療保險改革中的難點和重點

目錄/提綱：……
一、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店在醫(yī)療改革中的地位和作用
二、目前定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理中存在的主要問題
三、完善定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理的難點
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理還不完善，管理人員還待增加，人員素質(zhì)還待提高
（二）計算機信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)滯后，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理手段落后
四、加強定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理的主要對策
（二）培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療保險管理人才和醫(yī)療機構(gòu)管理人才
（三）引進現(xiàn)代化的管理手段，完善醫(yī)療保險計算機信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)
（四）完善結(jié)算方式，確保醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運行和安全
（五）堅持“三改并舉”，強化和完善醫(yī)療服務(wù)的管理
……

　　**區(qū)醫(yī)療保險制度改革迄今已有三年多，社會各界對醫(yī)療保險給予了大力支持，工作取得了實質(zhì)性進展，一個以個人帳戶和社會統(tǒng)籌相結(jié)合的新型醫(yī)療保險機制，取代了長期以來的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，同時也帶動和促進了**區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生_改革和藥品生產(chǎn)流通_的改革，醫(yī)療保險制度改革成果逐步顯現(xiàn)。但是，隨著改革的不斷深入，醫(yī)療保險將面臨新挑戰(zhàn)，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，其中的重點和難點之一，就是對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理問題。
　　一、 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店在醫(yī)療改革中的地位和作用
　　定點醫(yī)療機構(gòu)是指經(jīng)勞動保障行政部門審查，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。
　　定點藥店是指經(jīng)勞動保障行政部門審查，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。
　　根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。因此，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理就成為醫(yī)療保險制度改革中一項基礎(chǔ)工作，其在醫(yī)療保險制度改革中所具有的基礎(chǔ)地位成為
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定點藥店發(fā)生費用結(jié)算時，才能得到實際的基金支出情況，也就是說，基金支出的多少在一定程度上取決于定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店對醫(yī)療行為的有效管理。
　　二、目前定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理中存在的主要問題
　　據(jù)區(qū)醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，2005年1至6月，全區(qū)參保職工2501人，應(yīng)繳基本醫(yī)療保險費90.55萬元，月人均60.3元，要讓有限的基金發(fā)揮最大的經(jīng)濟和社會效益，就必須完善對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理，然而從目前全**區(qū)已有的12家定點醫(yī)療機構(gòu)和8家定點藥店的管理情況看，除群眾反映一些醫(yī)院看病難，程序多，手續(xù)復(fù)雜，定點藥店藥品價格高等問題外，另一方面就是醫(yī)療保險基金的流失和不合理支出問題。醫(yī)療保險制度改革后，醫(yī)療行為發(fā)生后，用的是病人和醫(yī)療保險基金的錢，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店收益的多少與病人就診人次和醫(yī)療保險基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的收益就越大，由于利益關(guān)系，一些醫(yī)療機構(gòu)和藥店沒有嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，未按要求操作，亂開藥、亂檢查、亂收費、多收費的現(xiàn)象依然存在。有的定點醫(yī)療機構(gòu)甚至在病人出院時不提供費用清單或清單項目不清；個別定點藥店甚至允許參保人員用醫(yī)療保險費購買保健藥品等，導(dǎo)致了醫(yī)療保險基金的不合理支出。
　　三、完善定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理的難點
　　為加強對**區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理，勞動保障行政部門相應(yīng)出臺了管理辦法，醫(yī)療保險管理中心按照規(guī)定，同各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂了“服務(wù)協(xié)議書”，制定考評辦法，盡可能規(guī)范醫(yī)療費用支付行為，進行服務(wù)質(zhì)量考核，并派出業(yè)務(wù)骨干組成巡視組到各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店進行督察，解決疑難問題。但受各種因素的影響和制約，使得在完善定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的實際管理中，仍然存在著一些困難。歸納起來主要表現(xiàn)為以下幾點：
　�。ㄒ唬┒c醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險管理還不完善，管理人員還待增加，人員素質(zhì)還待提高。目前，定點醫(yī)療機構(gòu)雖已設(shè)醫(yī)療保險管理辦公室，定點藥店也指定了分管負(fù)責(zé)人和專管員，但在實際工作中，機構(gòu)臨時，編制未定，人員尚缺的情況在一些定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店依然存在。而且由于醫(yī)療保險制度改革剛開始不久，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理都還缺乏經(jīng)驗，管理人員也還存在經(jīng)辦業(yè)務(wù)不熟的狀況。因此較容易造成執(zhí)行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治過硬、業(yè)務(wù)精良，懂理論，會操作的專業(yè)技術(shù)人才和管理人才充實到醫(yī)療保險的管理工作中來。
　�。ǘ┯嬎銠C信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)滯后，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的管理手段落后。**區(qū)到目前為止仍未建起完整的計算機信息系統(tǒng)，參保人員住院后部分醫(yī)院仍靠手工辦理出院手續(xù)，這不僅工作量大，誤差率也高，給管理工作增加了難度。并且個人帳戶無法支付，參保人員看門診或住院支付起付線等只能用現(xiàn)金，群眾意見很大，醫(yī)療保險管理中心無法實現(xiàn)與醫(yī)療機構(gòu)的有效結(jié)合。
　�。ㄈ┭a償機制不完善，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店“以藥補醫(yī)”傳統(tǒng)機制未能根本扭轉(zhuǎn),由于定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店追求的是利潤最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療_下，醫(yī)療機構(gòu)和藥店普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣,盡管新的醫(yī)療保險制度已經(jīng)開始運行，但醫(yī)療機構(gòu)靠藥品收入來補貼經(jīng)費不足的運行機制依然沒有從根本上得到解決，財政對公立非營利醫(yī)療機構(gòu)的補償機制還不完善，一些醫(yī)療機構(gòu)為了增加收入，采取分解處方，分解住院，增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項目等辦法，避開了醫(yī)療保險的管理，成為對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理的難題。
　　四、加強定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理的主要對策
　　(一)建章立制，從根本上規(guī)范醫(yī)療行為。社會醫(yī)療保險制度改革模式確定后，法律就成為制度實施的保障，完善的政策是確保基金使用的關(guān)鍵，對醫(yī)療費用支出具有較強的調(diào)控作用。從醫(yī)療保險啟動以來的情況分析，降低醫(yī)療費用和參保人員的自付比例仍有很大空間，但定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的違規(guī)行為也時有發(fā)生。今后應(yīng)在此方面下工夫，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的醫(yī)療服務(wù)行為，保證定點醫(yī)療機構(gòu) ……（未完，全文共4257字，當(dāng)前僅顯示2150字，請閱讀下面提示信息。收藏《淺議**區(qū)醫(yī)療保險改革中的難點和重點》）