開展醫(yī)�；鹬Ц秾ｍ棛z查行動的實施方案

目錄/提綱：……
一、組織實施
二、檢查依據
三、重點查處內容
四、檢查方式及辦法
（一）重點查與普遍查相結合
（二）運用信息系統(tǒng)查與核查病歷資料相結合
五、檢查結果
六、加強領導
……

　　各定點醫(yī)療機構（藥店）：
　　按照勞動社會保障部辦公廳《關于加強醫(yī)療保險基金管理開展基金支付專項檢查的通知》要求以及《浙江省加強醫(yī)療保險基金管理開展基金支付專項檢查工作方案》精神，結合我縣醫(yī)保運作實際情況，就開展醫(yī)療保險基金支付專項檢查，提出如下實施方案。
　　一、組織實施
　　社保中心負責專項檢查的組織實施。時間自2006年7月5日至9月15日止，組成人員為衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)、醫(yī)保辦等相關人員等。組織對全縣六家定點醫(yī)療機構進行檢查。檢查的重點是對由統(tǒng)籌基金支
……（新文秘網http://m.120pk.cn省略378字，正式會員可完整閱讀）……　
取醫(yī)�；稹�
　　5．要求或允許住院參保人外購藥品，套取定額。
　　6．醫(yī)保結算系統(tǒng)收費價格高于his系統(tǒng)價格。
　　7．參保人住院期間，未經參保人同意即未簽訂《醫(yī)療保險目錄外用藥、檢查、治療項目自費協(xié)議書》的，使用自費自付藥品及收費項目。
　　8．門規(guī)病歷管理不善及超出門規(guī)病種治療用藥以及超規(guī)定量用藥。
　　9．偽造醫(yī)療文書，套取醫(yī)�；�。
　　10．發(fā)放住院參保人滿意度調查表，征求意見。
　　四、檢查方式及辦法
　�。ㄒ唬┲攸c查與普遍查相結合。
　　對協(xié)議執(zhí)行情況和《目標規(guī)范化管理考核標準》所細化的內容，包括醫(yī)療機構制度的建立，年度計劃的落實，醫(yī)保咨詢投訴、參保病人知情同意書、大型儀器設備陽性率等項目，采取全面普遍檢查考核；對《通知》中要求重點查的，如是否存在掛床、冒名住院、分解住院及偽造醫(yī)療文書的情況，進行重點核查。
　�。ǘ┻\用信息系統(tǒng)查與核查病歷資料相結合。
　　對于從醫(yī)保結算系統(tǒng)中能夠調出的考核數據，通過計算機語言或程序處理，從系統(tǒng)中調出相關數據，如參保人個人總負擔率、兩系統(tǒng)價格差異即醫(yī)院結算系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)價格差異、藥品自費率、參保病人轉診率等。對掛名住院、冒名住院、分解住院等采取現(xiàn)場實地核查、手工查的方式進行。
　　五、檢查結果
　　對檢查出的問題，及時向定點醫(yī)療機構進行通報，并根據情節(jié)嚴重情況做出如下處理意見：
　　1．查實后根據質保金兌付辦法，按比例扣除定點醫(yī)療機構當年質保金；
　　2．違規(guī)的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌不予支付；統(tǒng)籌已經支付的費用市醫(yī)保辦將予以追回；
　　3．對發(fā)生的違規(guī)費用按比例放大，對違規(guī)定點醫(yī)療機構作罰款處罰；
　　4．對存在掛名住院、冒名住院違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構限期整改；整改效果不好的,將停止與其結算，下一個醫(yī)療年度不再續(xù)簽綜合定點醫(yī)療機構（住院）協(xié)議書；對多次發(fā)生此類違規(guī)行為且情節(jié)嚴重的定點醫(yī)療機構，拒絕與其續(xù)簽協(xié)議；
　　5．在一個醫(yī)療年度內發(fā) ……（未完，全文共1669字，當前僅顯示1061字，請閱讀下面提示信息。收藏《開展醫(yī)�；鹬Ц秾ｍ棛z查行動的實施方案》）