中國農(nóng)民大病醫(yī)療負擔研究（基于印度的經(jīng)驗）

目錄/提綱：……
一、中國農(nóng)村大病患者的醫(yī)療負擔分析
二是需要多次就診，花費大，給農(nóng)民帶來較高經(jīng)濟風險的疾病
二、中國農(nóng)村大病患者醫(yī)療負擔原因分析
三、印度醫(yī)改對中國的啟示
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中國農(nóng)民大病醫(yī)療負擔研究_基于印度的經(jīng)驗

作為發(fā)展中大國，印度的農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡比較健全，具有類似于中國農(nóng)村的三級醫(yī)療網(wǎng)絡，但不同于中國農(nóng)村的是: 占人口 72% 的印度農(nóng)民和城市居民一樣享有國家提供的免費醫(yī)療服務。1974年以來，印度政府一直致力于建設農(nóng)村醫(yī)療體系，為農(nóng)民提供免費醫(yī)療; 1996 年印度政府推出了社區(qū)醫(yī)療中心; 2005 年又進行了大規(guī)模的“全國農(nóng)村健康計劃”。目前，盡管存在資金短缺、管理不善和條件較差等問題，但印度的農(nóng)村醫(yī)療保障體系確實減輕了農(nóng)民家庭的經(jīng)濟負擔，在一定程度上保證了社會公平。而近年來，中國農(nóng)村居民大病醫(yī)療負擔逐漸加重，經(jīng)濟困難仍是農(nóng)村大病患者醫(yī)療服務利用的最大障礙。據(jù)第四次全國衛(wèi)生服務利用調(diào)查顯示，在居民未利用醫(yī)療服務原因中，“經(jīng)濟困難”占 70． 3%; 住院病人中，因經(jīng)濟困難或花費太多而要求出院的病人占 54． 5%。農(nóng)民因經(jīng)濟困難而無力負擔大病醫(yī)療費用放棄治療，或因治療費用造成“因病致貧、因病返貧”等現(xiàn)象在農(nóng)村依然突出。由重大疾病引起的巨額醫(yī)療費用仍是困擾農(nóng)民生活的一個主要原因。按照新農(nóng)合制度的最初設計，以“保大病”為目標的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度理應解決農(nóng)民大病就醫(yī)的負擔問題［1］。然而，與新農(nóng)合 90%以上的高參保率相比，較低的籌資水平使得新農(nóng)合的大病保
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176． 9元，只占大病醫(yī)療支出的 25%。對于部分大病支出為 10 萬元以上的農(nóng)戶而言，新農(nóng)合平均報銷不到 30% 的比例更是杯水車薪［3］。

二、中國農(nóng)村大病患者醫(yī)療負擔原因分析
( 一) 新農(nóng)合籌資水平低新農(nóng)合的籌資渠道一般分為個人繳納、集體扶持、政府資助及社會化捐助四個部分。由于基層集體經(jīng)濟的衰退，新農(nóng)合籌資主要來源于各級政府補助和個人繳費，村集體作用很小。其中政府補助又分為中央和地方政府補助，中央的補助屬于一種誘導性補助，即只有當個人繳納和地方財政補助到位后中央財政才予以撥款。而許多財力不足的地方財政為了套取上級財政資金，在新農(nóng)合籌集資金時往往采取短期墊支的方式，等到中央財政資金到位后又撤出地方墊支資金，由此導致新農(nóng)合籌資水平嚴重不足，難以解決農(nóng)民的大病負擔。
( 二) 新農(nóng)合報銷比例設計不合理由于新農(nóng)合籌資水平低，各地均制定了一系列控制新農(nóng)合費用的措施，利用醫(yī)院級別與報銷比例遞減方式鼓勵參合農(nóng)民就近解決問題。在縣以上醫(yī)院住院則抬高報銷門檻，同時降低補償比例。比較典型的情況是縣中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例為 70%，縣醫(yī)院、縣婦幼所、縣精神病院為60% ，縣以上公立醫(yī)療機構報銷比例僅為35% 。
而且，大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)的新農(nóng)合定點醫(yī)院只限于縣鄉(xiāng)兩級，省市大醫(yī)院尚未列入定點范圍，參合農(nóng)民到省市兩級大醫(yī)院住院，檢查、用藥、治療普遍處于“零控制”狀態(tài)，因而相當一部分費用都不在報銷范圍之內(nèi)，由患者現(xiàn)金支付。因此，便出現(xiàn)了大病花費高、實際報銷比例低、個人負擔重的情況。

三、印度醫(yī)改對中國的啟示
中國和印度都是文明古國，有著遼闊的國土、眾多的人口、巨大的地理差異，再加上薄弱的經(jīng)濟基礎，這些都是一個發(fā)展中國家在醫(yī)療保障道路上前進的巨大障礙。相似的背景使得兩國具有一定的相互借鑒意義，尤其是目前印度實施的以公平和兼顧利益均衡為主的醫(yī)療保障_得到國際社會的認可，因而它的經(jīng)驗和教訓對有著類似國情的中國具有積極而深刻的借鑒意義。
印度是最早建立初級衛(wèi)生保健網(wǎng)的國家之一。早在 20 世紀 50 年代初，印度政府在農(nóng)村地區(qū)就已建立了醫(yī)療服務網(wǎng)絡，并在 1983、2002 年的國家衛(wèi)生政策中提出進一步發(fā)展基本醫(yī)療保健服務，努力實現(xiàn)前總理尼赫魯提出的“結束貧窮、愚昧、疾病和機會不平等”的諾言。印度政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入主要用于貧困者及弱勢_，這是自尼赫魯政府以來歷屆政府始終堅持的原則。
為此，政府寧愿承受巨額的財政負擔，將有限的財政投入公平地補貼給最需要醫(yī)療服務的農(nóng)村貧困人口。印度醫(yī)療保障制度的啟示是: 財富并不是衡量醫(yī)療服務體系的絕對標準，實現(xiàn)社會公平和兼顧各方利益均衡才是醫(yī)療服務體系的關鍵目標。中國農(nóng)村醫(yī)療保障的籌資水平和報銷比例是農(nóng)村大病患者醫(yī)療負擔過重的直接原因，但問題的根源在于新農(nóng)合籌資制度的不完善、政府投入的不足和農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的長期落后。因此，筆者認為可以借鑒印度在農(nóng)村醫(yī)療保障方面的經(jīng)驗，并結合中國的實際，從以下方面解決新農(nóng)合“大病保不了”的困境，減輕農(nóng)民大病支出負擔。
( 一) 完善新農(nóng)合籌資費率和大病保障標準盡管印度在 20 世紀 80 年代就實施了醫(yī)療保險，但據(jù)測算，目前購買保險者僅占全國總人口的1． 08% 。印度政府在卡納塔克邦實行了農(nóng)民合作醫(yī)療保險，但由于籌資水平的限制，該計劃沒有完全覆蓋農(nóng)村居民所需的常見病服務，只解決了基本手術之類的項目，無法抵御農(nóng)民的大病風險，降低了農(nóng)民參加合作醫(yī)療保險的吸引力，最終只有小部分農(nóng)民參加了合作醫(yī)療保險［4］。和印度較低的農(nóng)民合作醫(yī)療保險參保率相比，中國的新農(nóng)合參保率已經(jīng)達到了 96%，然而和較高的參保率相比，新農(nóng)合的籌資率依然很低。新農(nóng)合的充足籌資是確保農(nóng)村大病醫(yī)療保障制度發(fā)揮作用的前提，但新農(nóng)合籌資比例的測算則是農(nóng)村大病保障方案制定的關鍵環(huán)節(jié)�；I資比例過高的方案將影響群眾接受程度; 反之，籌資比例過低會影響正常運營或投保者合理的醫(yī)療服務利用，因而費率測算方法和步驟的科學合理，直接關系到新農(nóng)合的成敗。應該參考印度的做法，充分考慮疾病風險，制定合理的農(nóng)村“大病統(tǒng)籌”醫(yī)療保險籌資率。
以人群就醫(yī)費用分布為基礎，以不同就醫(yī)方案補償標準的保障水平為起保點，累計其發(fā)生費用，并綜合考慮醫(yī)療服務供需雙方的收入變化、社會經(jīng)濟和發(fā)病率等因素。
( 二) 調(diào)整新農(nóng)合大病報銷比例的次序印度醫(yī)療保障的核心思想是運用經(jīng)濟和行政杠桿，制定一系列行之有效的公共政策，既要使富人享受到環(huán)境優(yōu)雅、設備先進的高標準服務，同時也要使普通百姓享受到基本的醫(yī)療保障。印度為普通老百姓所提供服務的公立醫(yī)療機構也存在著服務水平低和管理落后等 ……（未完，全文共4897字，當前僅顯示2473字，請閱讀下面提示信息。收藏《中國農(nóng)民大病醫(yī)療負擔研究（基于印度的經(jīng)驗）》）