縣醫(yī)療保障工作情況匯報

目錄/提綱：……
一、工作開展情況
一是提效能，加快推進審核結算
二是整資源，集中力量提速增效
三是細分析，建立基金監(jiān)測機制
1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金
2、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金
3、城鎮(zhèn)職工生育保險基金
四是嚴監(jiān)管，高壓打擊欺詐騙保
二、面臨的困難問題
一是醫(yī)保管理隊伍建設有待加強
二是醫(yī)�；鸨O(jiān)管還不到位
三是貧困人口過度醫(yī)療行為屢禁不止
四是醫(yī)療服務行為不夠規(guī)范
三、下一步工作打算
（一）推進商業(yè)保險經辦
（二）加強醫(yī)保機構建設
（三）做實機構協(xié)議管理
（四）加強醫(yī)保政策宣傳
……
縣醫(yī)療保障工作情況匯報

根據(jù)省、市、縣機構改革方案要求，縣醫(yī)保局于3月28日掛牌成立。成立以來，我們牢記縣委、縣政府關于迅速組建、嚴格監(jiān)管、精心服務的工作指示，在建章立制、改善服務、醫(yī)保監(jiān)管、運行監(jiān)測和“嚴規(guī)矩、強監(jiān)督、轉作風”等方面狠下功夫，履職盡責。
一、工作開展情況
一是提效能，加快推進審核結算。因縣醫(yī)保中心目前核定編制19人、實際在編在崗18人，經辦服務人員少，客觀導致了群眾報銷慢、時間長，對醫(yī)保管理服務工作形成了一定的負面影響。為快速解決報銷慢的問題，縣醫(yī)保局在現(xiàn)有情況下，立足優(yōu)化流程、內部挖潛，對10名初審和復審人員落實崗位責任制，將積壓未審核完的病歷、單據(jù)梳理清楚，以清單形式交審核人員，定人定量、限時辦結，每天掌握、通報進度，開設專門的備案轉診電話，進一步擴展符合條件的、本縣群眾就醫(yī)人次集中的異地醫(yī)院聯(lián)網直報，方便群眾就醫(yī)，減少回縣人工結報，確保群眾早受益，提升
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年1-4月份，基金收支情況如下：
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金。**年1-4月份，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入5972萬元，支出5240萬元，當期結余732萬元，累計結余1.91億元。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金按照**年1-4月支出5240萬元核算，累計結余1.91億元的基金支撐能力為14.5個月。
2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。**年1-4月份，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入3.55億元，其中：社會保險費收入1.86億元，財政補貼收入1.68億元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出2.05億元，其中：基本醫(yī)保住院費支出1.58億元，基本醫(yī)保門診費用支出0.29億元，大病保險支出0.16億元。當期結余1.5億元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出壓力很大。
3.城鎮(zhèn)職工生育保險基金。**年1-4月份，城鎮(zhèn)職工生育保險基金收入263萬元，支出183萬元，當期結余80萬元，累計結余1861萬元。城鎮(zhèn)職工生育保險基金按照**年1-4月支出263萬元核算，累計結余1861萬元的基金支撐能力為28.3個月。
四是嚴監(jiān)管，高壓打擊欺詐騙保。組建以來，開展了5次大規(guī)模的飛行檢查、專項稽查，出動檢查人員58人次，檢查協(xié)議醫(yī)藥機構78家，對17家有掛床住院、虛記費用、串換病種、過度醫(yī)療、串換藥品等違規(guī)行為醫(yī)藥機構進行上限處罰，共拒付醫(yī)保基金13.5萬余元，并按5倍金額核減補償款69.58萬余元；對**社區(qū)衛(wèi)生服務站解除醫(yī)保協(xié)議，對縣總醫(yī)院**分院、**醫(yī)院、**醫(yī)院、**醫(yī)院、**醫(yī)院、**大藥房長征路店、**大藥房一店及3家村衛(wèi)生室等10家醫(yī)藥機構暫停醫(yī)保協(xié)議3-6個月、依規(guī)扣款到位，對協(xié)議醫(yī)藥機構形成了震懾作用。主要做法：1.實行部門聯(lián)動�？h政府成立了打擊欺詐騙保工作領導小組，縣委常委、常務副縣長任組長，縣醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局等10個部門為成員，實行部門聯(lián)動，打擊欺詐騙保。2.深入宣傳政策。認真組織開展“打擊欺詐騙保集中宣傳月”，利用培訓會、警示教育會、微信公眾號等形式，學習宣傳《**省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》和《**省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動方案》（皖醫(yī)保辦發(fā)〔**〕12號）、《關于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動自查工作回頭看的通知》（皖醫(yī)保辦發(fā)〔**〕17號）文件，設立宣傳板200余塊，發(fā)放宣傳折頁10000余張，懸掛橫幅196條�？椕堋靶麄骶W”，監(jiān)管政策宣傳實現(xiàn)全覆蓋。3.加強警示教育。多次召開全縣醫(yī)療保障工作會議、打擊欺詐騙保專項行動暨“春雷行動”動員會議、全縣規(guī)范診療行為、杜絕套取醫(yī)保資金及違規(guī)收費專項整治工作啟動會、全縣各級各類醫(yī)療機構、藥店自查通報會、警示教育會，通報典型案例、宣傳法律法規(guī)，促進行業(yè)自律。5月22日，針對市醫(yī)保局飛行檢查通報反饋以及我縣自查發(fā)現(xiàn)的問題，縣醫(yī)保局會同縣衛(wèi)健委、縣市場監(jiān)管局召開協(xié)議醫(yī)藥機構主要負責人和醫(yī)保管理人員參加的“以案示警、以案為鑒、以案促改”專題會議。4.完善監(jiān)管制度。完善縣醫(yī)保中心效能建設、崗位管理、日常監(jiān)管、報銷審批，優(yōu)化、提升經辦服務流程，確保經辦服務和監(jiān)管公平、公正、客觀。5.突出稽查重點�？h醫(yī)保局組織醫(yī)保中心和人保財險公司業(yè)務人員成立綜合稽查組，明確內部審核流程，對上門申請補償超2萬元發(fā)票實行電話訪查和上門核實全覆蓋， ……（未完，全文共3501字，當前僅顯示1768字，請閱讀下面提示信息。收藏《縣醫(yī)療保障工作情況匯報》）